על הסרת דרישת האבחנה הפסיכיאטרית כתנאי לקבלת טיפול פסיכולוגי קליני במערכת בריאות הנפש הציבורית

תקציר מנהלים

נייר עמדה זה מציג את עמדת האגודה הישראלית לפסיכולוגיה קלינית בנוגע לדרישת האבחנה הפסיכיאטרית (קוד F לפי (ICD כתנאי מוקדם לקבלת טיפול פסיכולוגי ציבורי במסגרת שירותי בריאות הנפש בישראל. האגודה סבורה כי דרישה זו אינה מוצדקת על בסיס קליני, מהווה חסם גישה לאוכלוסיות נזקקות, ועומדת בסתירה להנחיות בינלאומיות מקובלות, למדיניות הנהוגה בתחומים מקבילים בתוך מערכת הבריאות הציבורית, ולנוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי עצמו.

האגודה קוראת למשרד הבריאות ולקופות החולים לאמץ מדיניות גישה המבוססת על מצוקה מדווחת ופגיעה תפקודית, ולאפשר לפסיכולוגים קליניים לטפל גם בקשיים שאינם מגיעים לסף אבחנה פסיכיאטרית מלאה, לרבות מצבי חיים שה-ICD  עצמו מגדיר ככאלה הראויים לתשומת לב קלינית.

רקע

שירותי בריאות הנפש הציבוריים בישראל מותנים, ברמת המדיניות המעשית, בקיומה של אבחנה פסיכיאטרית בקוד F לפי ה-ICD.  כלומר, על מנת לקבל טיפול פסיכולוגי ממומן ציבורית במסגרות בריאות הנפש, על המטופל לעמוד בקריטריונים המלאים לאבחנת הפרעה פסיכיאטרית [1]. גישה זו יוצרת פרדוקס מובנה: היא מוציאה מהמעגל הציבורי אוכלוסיות שסובלות ממצוקה נפשית ממשית, אך אינן עומדות בסף אבחנה פסיכיאטרית מלא.

נייר עמדה זה מציג שישה טיעונים עיקריים כנגד דרישה זו, תוך הסתמכות על ספרות מחקרית מקצועית, על ניסיון מדיניות השוואתי, ועל הוראות החקיקה הישראלית עצמה.

נימוקים לעמדת האגודה

1.       התעלמות מהיתרון המוכח של התערבות מוקדמת

הדרישה לאבחנה מלאה כתנאי לגישה לטיפול ציבורי חוסמת התערבות במצבים תת-קליניים. הספרות המחקרית מראה באופן עקבי כי התערבות בשלב מוקדם, לפני גיבוש הפרעה מלאה, יעילה, חסכונית ומונעת סבל מתמשך [2,3]. מניעת גישה לטיפול עד שמצב מחמיר לכדי אבחנה מלאה אינה מדיניות שמגינה על המשאבים הציבוריים; היא מדיניות המגדילה לטווח הארוך את עלויות המערכת. במונחי בריאות הציבור, מדיניות זו חוסמת את האפשרות למניעה שניונית (Secondary Prevention) – קרי, גילוי וטיפול בקשיים בשלב מוקדם כדי למנוע את כרוניזציית המצב. השקעה במניעה שניונית פסיכולוגית לא רק שמפחיתה את שיעור התחלואה הקשה, אלא הוכחה כחוסכת משאבים ציבוריים משמעותיים בטווח הארוך, לרבות עלויות אשפוז, קצבאות נכות ואובדן כושר עבודה למשק.

2.       אי-עקביות כפולה: בריאות כללית ופסיכולוגיה של תחומים אחרים

הדרישה לקוד F כתנאי סף לפסיכולוגיה קלינית עומדת בסתירה לשתי נורמות מבוססות הקיימות בתוך המערכת הציבורית הישראלית עצמה.

ראשית, בכלל מערכת הבריאות, רופאים מטפלים בסימפטומים ולא רק באבחנות מוגמרות. רופא משפחה רשאי לרשום תרופה נוגדת דיכאון כטיפול בסימפטום דיכאוני, גם ללא אבחנה פורמלית של הפרעת דיכאון. זאת בעוד שהקווים המנחים הבינלאומיים (NICE NG222 [4]) קובעים שדיכאון שאינו חמור אינו אמור בכלל להיות מטופל תרופתית כקו ראשון, אלא פסיכולוגית[1]. כלומר, הרופא יכול לתת תרופה שלפי ההנחיות לא מומלצת, ואילו הפסיכולוג הקליני, שהטיפול שלו הוא המומלץ, מוגבל לאוכלוסייה שקיבלה אבחנה.

שנית, פסיכולוגים רפואיים, שיקומיים והתפתחותיים פועלים בתוך מערכת הבריאות הציבורית הישראלית ומטפלים במצוקה נפשית לאור משבר, ללא כל דרישה לאבחנת קוד F. עצם קיומם של מסלולים ציבוריים אלה מוכיח שאין מניעה מבנית, ביורוקרטית, ביטוחית או קלינית לטיפול פסיכולוגי ציבורי ללא קוד F. הדרישה אינה נחיצות; היא בחירת מדיניות.

3.      מצבים חריפים שאינם עונים על קריטריוני אבחנה, ובעיות שמרכזן אינו ברמת הפרט

קיימת קטגוריה רחבה של מצבי מצוקה חריפים שאינם מתאימים לקריטריוני קוד F, אך גורמים לסבל ולפגיעה תפקודית משמעותיים. דוגמה: אדם שעבר הונאה חמורה או אלימות מינית, הסובל מקשיי אמון עמוקים שאינם עונים על קריטריוני PTSD מלאים; אדם בתהליך גירושין מסובך; אדם העובר אובדן לא מוכר חברתית. ה—ICD עצמו מכיר במצבים אלה תחת קודי Z (Z55–Z76) המוגדרים כגורמים שיכולים להיות "במוקד תשומת הלב הקלינית", אך מדיניות הגישה הישראלית אינה מתרגמת הכרה זו לזכאות [5].

מעבר לכך, קיימים מצבים שבהם הבעיה כלל אינה מוגדרת ברמת הפרט. בעיות זוגיות, מצוקה משפחתית, קונפליקט הורי-ילד, ומשברים בין-אישיים חריפים ממקמים את הפרט בעמדת "המטופל המזוהה", בעוד שמוקד הקושי הוא מערכתי. המטופל אינו חולה, אלא חלק ממערכת יחסים בסיכון. ודאי שסיטואציה כזו אינה מייצרת קוד F.

דרישת קוד F במצבים כאלה היא שגיאה קונצפטואלית: היא מחייבת לתרגם בעיה מערכתית ומצבית לכדי הפרעה פסיכיאטרית ברמת הפרט. יש להבחין בין הטיפול הפסיכיאטרי-תרופתי, המושתת על המודל הרפואי ומצדיק קיומה של אבחנה מלאה כהתוויה, לבין הטיפול הפסיכולוגי הקליני, שאינו דורש פתולוגיזציה של המטופל כדי להעניק לו סיוע.

4.       מגבלות תוקף ואמינות מוכרות של מיון האבחנות הפסיכיאטרי

כאשר דרישת האבחנה היא שומר סף לגישה לשירות ציבורי, בעיות תוקף ואמינות של מערכת הסיווג הופכות לבעיות מדיניות ממדרגה ראשונה. הספרות מתעדת רמות inter-rater reliability נמוכות לאבחנות מרכזיות ב-DSM/ICD [6,7. ב-2013 הכריז המכון הלאומי האמריקאי לבריאות הנפש (NIMH) שהוא מכוון את מחקרו מחדש, ומשום ש"קטגוריות ה-DSM אינן מבוססות על ביולוגיה ולא עברו תיקוף מחוץ לקהילה הקלינית עצמה[8]".

במישור המקצועי-ארגוני, ב-2013 פרסמה חטיבת הפסיכולוגיה הקלינית של האיגוד הפסיכולוגי הבריטי (BPS-DCP) נייר עמדה הקורא ל"שינוי פרדיגמה" ביחס למיון, תוך ציון "מגבלות מושגיות ואמפיריות מהותיות". ב-2018 פרסמה אותה חטיבה את ה-Power Threat Meaning Framework כמסגרת חלופית, שממשיכה להיות פעילה ולהתרחב עד היום [9]. כשמדיניות גישה לשירות ציבורי מבוססת על מיון שתוקפו שנוי במחלוקת מדעית, נוצרת שרשרת רעועה בין הצורך הקליני לבין הזכאות לשירות.

5.      קודי Z ב-ICD: הכרה מקצועית שאינה מתורגמת למדיניות

ה-ICD כולל קטגוריית קודי Z (Factors influencing health status and contact with health services) המכירה במצבים שאינם הפרעות פסיכיאטריות אך ראויים לתשומת לב קלינית: בעיות קשרים (Z63) קשיי ניהול חיים (Z73) חשיפה לאירועים קשים (Z65) ועוד. הספרות מצביעה על כך שקודים אלה מנוצלים פחות מהנדרש, והשימוש בהם יכול לשפר את המענה הניתן למטופלים [10].

6.      אפקט הרתעה: הפחד מרישום אבחנה מנתב מטופלים לטיפול פרטי

רישום אבחנה פסיכיאטרית בתיק הרפואי נושא השלכות שמחוץ לאפיזודת הטיפול: ביטוחי חיים, ביטוחי בריאות, הסדרי משמורת, בדיקות ביטחון ועוד. החשש מהשלכות אלה גורם לחלק מהנזקקים להטיפול לבחור בטיפול פרטי, או להימנע מטיפול כלל [11]. תופעה זו מתועדת גם בגרמניה, שבה נוצרה תעשייה שלמה של"Selbstzahler", תשלום עצמאי, מתוך מניע של הגנה על הפרטיות הרפואית. מדיניות הגישה הנוכחית בישראל מייצרת בלתי-שוויון מובנה: בעלי אמצעים עוקפים את הסטיגמה דרך הטיפול הפרטי, ואלה שאין ביכולתם לממן טיפול פרטי ניצבים בפני בחירה כפויה.

מה אומר החוק: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994

סעיף 22ד (3) לחוק מפרט את סל השירותים הפסיכולוגיים בכלל תחומי הבריאות וכולל במפורש: "טיפול פרטני, זוגי, משפחתי, קבוצתי."

כלומר, החוק מגדיר סל שירותים הכולל טיפול זוגי ומשפחתי, שאלו לכשעצמם אינם יכולים להיות מבוססים על אבחנת F של הפרט. הדרישה לקוד F לפיכך אינה עומדת בקנה אחד עם סל השירותים [12].

ניסיון השוואתי: דוגמאות ליישום

קיימות מערכות בריאות ציבוריות מערביות שהתגברו על הצורך באבחנה פסיכיאטרית פורמלית כתנאי סף לטיפול פסיכולוגי ציבורי.

בבריטניה, שירות ה- NHS Talking Therapiesפתוח לפנייה עצמית ואינו מחייב אבחנה פסיכיאטרית פורמלית. זכאות לטיפול נקבעת על בסיס תסמינים ומצוקה מדווחים. שירות ה- Cambridgeshire & Peterborough NHS Trust  קובע במפורש: "אינך זקוק לאבחנה כדי לגשת לשירות; אנו רואים גם אנשים עם קשיים כמו לחץ, ביטחון עצמי נמוך ובעיות שינה" [13]  

באונטריו, קנדה, תכני ה- Ontario Structured Psychotherapy (OSP)מציעה CBT ממומן ציבורית לכל תושב מגיל 18 הסובל מדיכאון, חרדה ומצבים קשורים. התכנית קובעת במפורש כי "אין צורך באבחנה פורמלית כדי להיכלל בתכנית " .[14] 

קריאה לפעולה

האגודה הישראלית לפסיכולוגיה קלינית קוראת:

1. לאפשר גישה לטיפול פסיכולוגי ציבורי על בסיס מצוקה מדווחת ופגיעה תפקודית, מבלי שאבחנת F תהווה תנאי סף הכרחי.

2. לאמץ כמסלול לגיטימי לקבלת טיפול ציבורי גם מצבים המוגדרים בקודי Z ב-ICD כאלה הראויים לתשומת לב קלינית, ובמיוחד כאלה הכרוכים באירועי חיים חריפים ובבעיות מערכתיות-משפחתיות.

3. לפרש את הוראות סל השירותים הפסיכולוגיים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הכוללות טיפול זוגי משפחתי וקבוצתי, בהתאם לרוחן, כך שלא תידרש אבחנת F של הפרט המטופל גם בהקשרים אלה.

4. להכיר בשיקול הדעת הקליני של הפסיכולוג הקליני הן בהגדרת הצורך הטיפולי והן בקביעת מסגרת הטיפול המתאימה, ללא הגבלת הסמכות לאבחנות F בלבד.

5. לבחון את ההשפעה של דרישת האבחנה הנוכחית על פניות לטיפול ועל הפנייה לטיפול פרטי, ולפרסם נתונים בהתאם.

סיכום

דרישת האבחנה הפסיכיאטרית (קוד (F כתנאי לקבלת טיפול פסיכולוגי קליני במערך בריאות הנפש הציבורי אינה מבוססת על היגיון קליני. היא עומדת בסתירה לממצאים מחקריים בדבר יתרון ההתערבות המוקדמת; לבעיות תוקף מוכרות של המיון האבחנתי הפסיכיאטרי; לנוסח חוק ביטוח בריאות ממלכתי הכולל טיפול משפחתי וזוגי בסל השירותים הפסיכולוגיים המחייב את כל תחומי הבריאות כולל בבריאות הנפש; ולמדיניות הנהוגה בכלל תחומי הבריאות וכן בתחומי הפסיכולוגיה הרפואית, השיקומית וההתפתחותית בתוך המערכת הציבורית הישראלית, הן בשיטות מקיפות ומתועדות ברחבי העולם המערבי.

דרישת קוד F אינה מבחינה בין מצבים שאינם מתאימים לאבחנה פורמלית כיוון שהמצוקה קלה ומוקדמת, לבין מצבים שבהם הבעיה כלל אינה מוגדרת ברמת הפרט, לבין מצבים קשים שאינם מתיישבים עם הקטגוריות הקיימות. בכל שלושת המקרים היא חוסמת גישה לשירות ציבורי ממי שזקוק לו.

מדיניות גישה ראויה, כזו שמגיבה לצרכים קליניים אמיתיים, חייבת להגדיר את שערי הגישה לפי מצוקה ותפקוד, לא לפי קוד. הגישה הבריטיתוהקנדית מוכיחות כי הדבר אפשרי ביישום. חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא הורה על הדרישה הנוכחית; מדיניות ניהולית יצרה אותה, ומדיניות ניהולית יכולה לשנות אותה.

מקורות

[1] משרד הבריאות וקופת חולים כללית (2012). הסכם בין משרד הבריאות לבין שירותי בריאות כללית בנושא שירותי בריאות הנפש.

[2] Clarke, S.L., Soons, N., Videler, A.C., et al. (2025). The progress in the field of clinical staging for mental disorders within the last decade: an updated systematic review. Frontiers in Psychiatry, 15, 1473051. DOI: 10.3389/fpsyt.2024.1473051

[3] Layard, R., & Clark, D. (2014). Thrive: The Power of Evidence-Based Psychological Therapies. Allen Lane.

[4] National Institute for Health and Care Excellence (2022). Depression in adults: treatment and management (NG222). NICE guideline, June 2022. nice.org.uk/guidance/ng222

[5] World Health Organization (2019). ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10th ed.). Chapter Z55–Z76.

[6] Regier, D.A., Narrow, W.E., Clarke, D.E., et al. (2013). DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: Test-Retest Reliability of Selected Categorical Diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59–70.

[7] Maj, M. (2011). Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operationalized criteria. World Psychiatry, 10(2), 81–82.

[8] Insel, T. (2013). Director's Blog: Transforming Diagnosis. National Institute of Mental Health, April 29, 2013.

[9] Johnstone, L., & Boyle, M., with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D., & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework. Leicester: British Psychological Society; preceded by: Division of Clinical Psychology (2013). Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnosis: Time for a paradigm shift. Leicester: BPS.

[10] Hendricks-Sturrup, R. M., Yankah, S. E., & Lu, C. Y. (2024). Social determinants of health Z-code documentation practices in mental health settings: a scoping review. Health Affairs Scholar, 2(4). https://doi.org/10.1093/haschl/qxae046

[11] Germany Handbook (2026). Accessing Therapy: Does Insurance Cover Mental Health Services? Retrieved from: https://germanyhandbook.com/accessing-therapy-does-insurance-cover-mental-health-services/

[12] חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, סעיף 22ד

[13] NHS Cambridgeshire & Peterborough Talking Therapies (CPFT NHS Trust). cpft.nhs.uk/talkingtherapies ("you do not need a diagnosis to access the service; we also see people with issues such as stress, low confidence, sleep disturbance and self-esteem issues").

[14] OSP West, St. Joseph's Healthcare Hamilton. ospwest.ca/for-care-providers ("Clients do not have to have a formal diagnosis or a health card to be referred to the program"). ראו גם: Ontario Health (2021). Ontario Structured Psychotherapy Program expansion. ontariohealth.ca/news/expansion-structured-psychotherapy

[1] ראו נייר עמדה מפורט של האגודה 

https://shorturl.at/1QlVs