התייחסות האגודה לנוהל הבעייתי והמדאיג לטיפול בבריאות הנפש

לאחרונה, פרסם משרד הבריאות את טיוטת נוהל הטיפול בבריאות הנפש, המציע דרכים להתמודדות עם העומס על מערכת בריאות הנפש הציבורית ויצירת סטנדרטיזציה בטיפול. במשרד הזמינו התייחסויות והערות לנוהל, הזמנה אליה נעתרנו מיד, לאור התוכן הבעייתי והמדאיג של הטיוטה, ושל התפיסה המשתמעת ממנה לגבי ניהול הטיפול בבריאות הנפש בכלל, ובאופן ספציפי של טיפולים פסיכולוגיים.

הנוהל המוצע מאיים על האפשרות לנהל טיפולים בבריאות הנפש לפי סטנדרטים מקצועיים, תוך התאמה למציאות הקלינית ולספרות המחקרית העדכנית. באופן ספציפי, יישום שלו עלול לפגוע באפשרות לנהל טיפולים פסיכולוגים בשירות הציבורי בבריאות הנפש באופן מקצועי ועל פי שיקול דעת קליני, עד כדי אפליה אבסורדית ובלתי חוקית בין מטופלים שונים בעלי מצבים קליניים דומים, מתוך שיקולים שאינם מקצועיים ושאינם נוגעים לצורך ולזכאות של המטופל בהמשך טיפול. וזאת, עוד מבלי להתייחס לעומק לכך שהפגיעה בשיקול הדעת של המטפל צפויה גם להרחיק אנשי מקצוע מהשירות הציבורי ולהביא לפגיעה נוספת באיכות המענה לציבור.

כזכור, חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי "שירות יינתן לפי הצורך" - זהו המנדט המרכזי, והוא חל גם על שירותים פסיכולוגיים, הניתנים על ידי אנשי מקצוע שהכשרתם מספקת להם כלים להעריך את סוג, משך ותדירות הטיפול הנדרש.

ביתר פירוט ברצוננו להתייחס למספר נקודות, ביניהן:

1. הצורך בגישה מבוססת-מחקר ומותאמת-מטופל: הרפורמה בבריאות הנפש הרחיבה את השירותים בקהילה, והביקוש ההולך וגדל מחייב ניהול מקצועי ומבוסס-ראיות. אך השאלה המרכזית אינה כמה "מגעים" מקבל מטופל, אלא כיצד לוודא שכל מטופל יקבל את הטיפול המתאים לו, במשך הנדרש ובאמצעים המתאימים. הספרות המחקרית מצביעה על חמישה עקרונות שצריכים להנחות כל נוהל טיפולי:

   1. מטופלים שונים זקוקים למשכי טיפול שונים

   2. אבחנה פסיכיאטרית לבדה אינה מספיקה לתכנון טיפול

   3. כל הגישות המבוססות-ראיות שוות ביעילותן בממוצע

   4. גמישות והתאמה פרטנית חשובות יותר מהקפדה נוקשה על פרוטוקול

   5. תוצאות יש למדוד במגוון דרכים.

   חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי "שירות יינתן לפי הצורך". הכשרת הפסיכולוג הקליני מסמיכה אותו להעריך את סוג, משך ותדירות הטיפול הנדרש. הנוהל המוצע, בקביעת כללים קשיחים שמתעלמים מהשונות האינדיבידואלית, יוצר אפליה בין מטופלים בעלי מצבים דומים על בסיס שיקולים שאינם קליניים –– מצב שאין דוגמתו בתחום הרפואי כולו.

   
   

2. בעייתיות קביעת 15 מפגשים כתקרה קבועה: לא ברור על סמך אילו נתונים נקבעה תקרת 15 המגעים. הספרות מראה שהקשר בין מספר פגישות לשיפור קליני תלוי במשתנים רבים, בניהם חומרת המצב הקליני בתחילת הטיפול, מורכבות האבחנה וקיום תחלואה נלווית, מצב סוציו-אקונומי והיסטוריית טיפולים קודמים ואיכות הברית הטיפולית.

   מחקר מכונן (Hansen et al., 2002) הראה כי גורמים אלו משפיעים מהותית על מסלול ההחלמה. מחקרים עדכניים (Robinson et al., 2020; Nordmo et al., 2021) ממשיכים לאשש: מטופלים עם חומרה גבוהה זקוקים לזמן ממושך משמעותית-לעיתים שנה עד שנה וחצי –– לפני שמתחיל שיפור סימפטומטי כלשהו. תקרה של 15 מגעים (ואף 45) תמנע מהם כל אפשרות לשיפור.

   מחקר ישראלי (Yonatan-Leus et al., 2023) זיהה שני מסלולי שינוי במטופלים מורכבים: אחד עם חומרה נמוכה יחסית שהשתפרו מוקדם; ו-ושני עם חומרה גבוהה מאוד שהשיפור אצלם החל רק לאחר שנה ויותר. אלו הם בדיוק המטופלים שהמערכת הציבורית אמורה לטפל בהם.

   אף טיפולים כ-CBT ו-IPT דורשים לרוב 20–25 מפגשים, לצד מפגשי "בוסטר" נוספים. הגדרת 15 כתקרה פוגעת אפוא גם בטיפולים קצרי המועד.

   
   

3. השפעת תדירות המפגשים על יעילות הטיפול: מעבר למספר הכולל, גם תדירות הפגישות משפיעה על יעילות הטיפול. Erekson et al. (2015) בדקו 21,488 מטופלים ומצאו שתדירות גבוהה יותר קשורה בשיפור מהיר וגדול יותר. Bruijniks et al. (2020) הראו שטיפול פעמיים בשבוע הוביל לגודל אפקט של 0.55 על דיכאון ולאחוזי נשירה נמוכים יותר. מטא-רגרסיה על 70 מחקרים בדיכאון (Cuijpers et al., 2013) מצאה שבתדירות כפולה השיפור היה גדול יותר (גודל אפקט 0.45) גם כאשר מספר הפגישות הכולל היה זהה. הגבלת תדירות גבוהה יכולה להאריך את משך הטיפול הכולל – ולפגוע ביעילותו.

   
   

4. הנזק הטיפולי של מדידה מתמשכת וטיפול על תנאי: טיפול פסיכולוגי דורש מרחב בטוח שבו המטופל יכול להתמסר לתהליך ולעבוד על שינויים עמוקים. מערכת בקרה מכנית עם איום הפסקה מתמיד חותרת תחת תהליך זה בשני ערוצים:

   1. יוצרת תמריצים מודעים ולא-מודעים לזיוף תוצאות, הסתרת קשיים, או דיווח על שיפור שאינו אמיתי

   2. הופכת את המטפל משותף לתהליך – לשופט הקובע "התקדמת מספיק?"

מערכת זו יוצרת פרדוקס בלתי פתיר: מטופל שאינו מתקדם מהר - יופסק ("הטיפול לא עובד"), אף שמחקר מראה שמטופלים מורכבים זקוקים לזמן. מטופל שמתקדם בטיפול – טיפולו יופסק ("הסתיים"), אף שהמשך עשוי למנוע הישנות. בשני המקרים נמנעת עבודה טיפולית מעמיקה ומשמעותית.

1. מעבר לכך, הברית הטיפולית - שהמחקר מזהה כאחד הגורמים החשובים ביותר לתוצאות - נפגעת כאשר המטפל הופך לשופט המאיים בהפסקה.

   
   

2. מגבלות הדיווח העצמי והצורך בהערכה רב-ממדית: הנוהל מסתמך על שאלוני דיווח עצמי כמדד עיקרי לתוצאות. הסתמכות זו בעייתית ואינה יכולה להיתמך על ידי הספרות המחקרית.

   כהקדמה לסעיף זה, נציין כי ענף הפסיכולוגיה הקלינית מקדם בשנים האחרונות הטמעה והכנסה של שאלוני דיווח עצמי במהלך תהליכי הטיפול. תוכנית ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית מחייבת כבר מספר שנים התנסות מגוונת במספר שאלוני דיווח עצמי, הן בתהליכי איבחון והן בתהליכי אינטייק. בנוסף, הועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית ריכזה אוגדן שימושי של שאלונים ואף תירגמה רבים מהם לשפה הערבית. עם זאת, יש הבדל בין המהלך המבורך של הטמעת הכלים לשימוש בהליכי איבחון וטיפול על ידי אנשי מקצוע מוסמכים, ובן הסתמכות על שאלונים אלו כמדד עיקרי לקביעת הצורך בטיפול או מניעתו.

   ראשית, נציין כי הרגישות של שאלוני הדיווח עצמי המדווחת במחקרים אינה מגיעה לרף הדרוש במערכת הבריאות הישראלית. שנית, הספרות מתעדת הטיות ידועות הפוגעות במהימנות הכלים הללו: הטיית רצון חברתי, קשיי זיכרון רטרוספקטיבי, השפעת מצב רוח רגעי על הדיווח, וקושי של מטופלים מסוימים לזהות ולתאר את מצבם. הטיות אלה מתעצמות כאשר למטופל יש אינטרס לדווח על שיפור או על החמרה - בדיוק הסיטואציה שמערכת "טיפול על תנאי" יוצרת.

   הפרקטיקה המקצועית המקובלת דורשת שילוב מקורות מידע, למשל:

   1. מדדים אובייקטיביים: ימי אשפוז, ביקורי חירום, תפקוד תעסוקתי, הזדקקות לשירותים נוספים.

   2. מבחני ביצוע: מבחנים המאפשרים דגימת התנהגות מבוקרת של המטופל בתנאים שעברו סטנדרטיזציה המאפשרת להשוות את ביצועי המטופל לאוכלוסיה (כגון מבחני אינטליגנציה).

   3. במקרים מסוימים: הטרואנמנזה ואיסוף מידע  מבני משפחה ואנשים משמעותיים.

   4. הערכה קלינית ישירה של המטפל –– ראיון, תצפית, הבנה דינמית, ידע קליני מצטבר וכד'.

   5. במקרים מסוימים: מבחני תקפות ביצוע (כגון מבחן ה MMPI, TOMM R-pas  וכד') שהמשיב אינו יודע מה הם בודקים.

   הסתמכות על שאלון בודד אינה עומדת בסטנדרטים המקצועיים המקובלים. הערכה רב-ממדית דורשת שיקול דעת קליני - ולא ניתן לבצעה באמצעות אלגוריתמים ופקידי קופות.

   
   

3. שוויון בין גישות טיפוליות - ה-Dodo Bird Effect: הנוהל מציין CBT, IPT ואחרות כ"מבוססות ראיות" ומרמז שגישות אחרות פחות יעילות. הספרות מצביעה על תמונה שונה לחלוטין. Barkham ו-Lambert (בספר הייחוס המרכזי Bergin and Garfield) קבעו כי אין ראיות עקביות לעליונות גישה אחת על אחרת - תופעת ה-Dodo Bird Effect. מחקרים על דיכאון, PTSD והפרעות אישיות ממשיכים לאשש ממצא זה.

נדגיש כי ממצא זה אינו אומר שלא משנה מי עושה מה. להיפך – השוויון נמצא דווקא כאשר מטפלים מנוסים ומוסמכים מפעילים שיקול דעת קליני ומתאימים את הגישה למטופל. הגורמים המשותפים לכל הגישות, כמו – ברית טיפולית, אמפתיה, ציפיות חיוביות (Wampold ו-Imel) –– מסבירים חלק גדול יותר מהשונות בתוצאות מאשר הטכניקה הספציפית.

1. המסקנה: יש להכשיר מטפלים טובים ולתת להם חופש פעולה כתלות בשיקול דעת קליני - לא להגביל מדיניות לטכניקות ספציפיות.

   
   

2. העלות הכוללת של תת-טיפול –– ניתוח כלכלי: הנוהל מתמקד בעלות ישירה של הטיפול, אך מתעלם מהעלות הכוללת של מצוקה נפשית לא מטופלת. "תופעת הדלת המסתובבת": עלות יום אשפוז פסיכיאטרי על פי מחירון משרד הבריאות עומדת על כ-1,100 ש"ח. מטופל שחוזר לאשפוז 3-4 פעמים בשנה (שבועיים כל פעם) עולה למערכת מעל 90,000 ש"ח בשנה - סכום הגבוה לאין שיעור מעלות טיפול פסיכולוגי שבועי שנתי.

   מחקר ישראלי (Shefler et al., 2023) בדק 104 מטופלים מורכבים ביותר: 74.5% מקבלי קצבת נכות, 70% עם היסטוריית אשפוזים, 84% עם ניסיון טיפולי קודם שלא הספיק. הם קיבלו בפרוייקט "לכל נפש" טיפול אינטנסיבי פעמיים בשבוע, ממוצע 2.2 שנים. התוצאות:

   1. שיפור סטטיסטי משמעותי בכל שלושת מדדי הסימפטומים

   2. ירידה ממוצעת של 127 ימי אשפוז פחות למטופל לאורך תקופת המעקב

   3. ניתוח כלכלי: עלות הטיפול כ-26,770 ש"ח; חיסכון מאשפוזים כ-115,850 ₪

   4. רווח נקי למערכת: כ-89,000 ש"ח למטופל - ועוד לפני חישוב הפחתת תרופות ושיפור תפקוד

   5. לאלו יש להוסיף עלויות נוספות של תת-טיפול: אובדן ימי עבודה של מטופל ובני משפחה, הזדקקות לקצבאות נכות, פגיעה במשפחה ובידוד חברתי.

      
      

3. פרופיל הסיכון-תועלת: תרופות לעומת טיפול פסיכולוגי: היבט שהנוהל מתעלם ממנו: לתרופות פסיכיאטריות סיכונים שלא מתקיימים עבור טיפולים פסיכולוגיים או פסיכו-סוציאליים. למשל, תרופות אנטי-פסיכוטיות (Leucht et al., 2017) כוללות תופעות לוואי משמעותיות –– עלייה במשקל, סוכרת מסוג 2, בעיות קרדיו-וסקולריות, הפרעות מטבוליות. תחלואה הטרוגנית (מחלות שנגרמות מהטיפול עצמו) ופוליפרמסיה (שימוש משולב בתרופות רבות) נפוצות במיוחד במטופלים מורכבים.

   לעומת זאת, לטיפול פסיכולוגי כאמור אין תופעות לוואי גופניות, אין סיכון לתלות פיזית, ועמידות לאורך זמן גבוהה יותר. יתרה מכך, Layard ו-Clark (2015) הראו שהשקעה בטיפולים פסיכולוגיים בבריטניה הפחיתה הזדקקות לתרופות ואת עלויות המערכת הכוללות. בעת קביעת מדיניות יש לשקול את מכלול הסיכונים והיתרונות ארוכי הטווח, לא רק יעילות קצרת-טווח. ואכן, הנחיות ה  NICE המעודכנות (ינואר 2026) הן להעדיף טיפול פסיכולוגי כקו ראשון בדיכאון על פני תרופות למעט במקרים של אפיזודה ראשונה של דיכאון חמור.

   
   

4. ההבחנה החוקית בין סוגי שירותים: הנוהל מאחד תחת "פסיכותרפיה" שירותים בעלי מעמד חוקי שונה - בניגוד לחוק ולפסיקה. בג"ץ 4036/21 (ינואר 2026) קבע חד-משמעית: יש לפלח שירותים פסיכולוגיים (המעוגנים בסעיף 22ד לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות) משירותים אחרים. עמעום זכאות על ידי כינוס שירותים שונים תחת כותרת כללית - מהווה גריעה בפועל מסל הבריאות ומזכאות כל מבוטח.

   בעיה נוספת: השימוש הגובר בתומכי בריאות נפש - גורמים ללא הסדרה חוקית, ללא רישוי, ללא דין משמעתי, שחוק זכויות החולה אינו חל עליהם. מטופלים הופכים לחשופים ללא הגנה חוקית כלשהי.

   

5. עקרונות לנוהל החלופי המוצע: האגודה הישראלית לפסיכולוגיה קלינית קוראת לפיתוח נוהל מבוסס-ראיות על בסיס העקרונות הבאים:

   1. הערכה קלינית מקיפה ורב-ממדית: אבחנה, חומרה, תפקוד, משאבים חברתיים וכלכליים, העדפות המטופל.

   2. התאמת הטיפול למאפיינים הספציפיים של המטופל - לא רק לאבחנה.

   3. גמישות במשך הטיפול: המשך טיפול כל עוד נמדד שיפור או קיים צורך קליני מוצדק.

   4. מדידה רב-ממדית ככלי לשיפור הטיפול - לא כאיום הפסקה.

   5. הכרה בשוויון בין גישות מבוססות-ראיות; גמישות בבחירת גישה בהתאם למטופל.

   6. חישוב עלות-תועלת כולל לטווח ארוך, לא רק עלות ישירה.

   7. הבחנה ברורה בין שירותים פסיכולוגיים לשאר השירותים - יישום פסיקת בג"ץ.

   8. מרחב טיפולי בטוח, ללא איום מתמיד של הפסקה.

לסיכום,

הצעת הנוהל, למרות כוונות טובות, מבוססת על הנחות שאינן נתמכות בספרות המחקרית העדכנית, ולא נותנת מקום לשיקול דעת קליני של אנשי המקצוע האמונים על הענקת הטיפול. קביעת מספר מגעים קבוע, הסתמכות על אבחנה פסיכיאטרית בלבד, העדפת גישות מסוימות, ושימוש בדיווח עצמי כמדד בלעדי –– כולן סותרות את הידע המדעי העדכני.

הנוהל מתיימר לטפל בבעיית טיפול-יתר, שלא ברור אם קיימת, תוך התעלמות מהעלות הכוללת והמוכחת של תת-טיפול.

הראיות - לרבות ממחקרים ישראליים  - מראות בבירור: השקעה בטיפול פסיכולוגי הולם, גם ממושך ואינטנסיבי, חוסכת למערכת הבריאות עלויות משמעותיות ומשפרת חיים.

האגודה הישראלית לפסיכולוגיה קלינית קוראת למשרד הבריאות לפתח נוהל חלופי, מבוסס-מחקר, המאפשר גמישות קלינית אמיתית, מיישם את פסיקת בית המשפט העליון, ומתחשב בהיבטים הכלכליים והחברתיים הרחבים. האגודה מוכנה לשתף פעולה בפיתוח נוהל כזה, לטובת כלל המטופלים והמטפלים במערכת הציבורית.